COVID-19 медикам рекомендуется СРОЧНО
Обобщение опыта работы с пациентами COVID-19 [медикам рекомендуется СРОЧНО ознакомиться!] - профессор Сергей Васильевич Царенко из Москвы
Уважаемые коллеги, друзья! Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней.
Надеюсь, что оно будет для вас полезным. Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%).
Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).
Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались.
Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ.
Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе.
Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена.
В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.
Для линейных отделений
1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%.
Если меньше – показан поворот на живот. 3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа. 4.
Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода.
Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!
Для ОРИТ
1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот.
Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.
2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода.
Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи.
3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи.
Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались.
В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния.
Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога.
В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.
Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента,
использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.
Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния.
Неудобное расположение КТ не является оправданием.
У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами.
Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО.
Цена информации крайне высока! Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения.
Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом.
При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки.
Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу.
У ряда больных помогают латеропозиции.
Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!
Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч.
Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке.
У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма).
У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.
Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель.
Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки.
В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала.
Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей.
Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта).
Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты.
Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.
При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации.
Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут.
Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.
Не горячитесь с антибиотиками.
В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору.
Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином.
У наиболее тяжелых больных – линезолид.
Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную.
Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры.
Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.
Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина.
Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250.
Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.
Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30.
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения.
Здесь дается обновленная информация. Для тех, кто не подписан, суть в следующем.
Поскольку covid-19 инфекция абсолютно новая и не изученная, то изучение проходит в стремительном темпе, включая метод проб и ошибок.
FDA разрешает использовать препараты, возможно дающие положительный эффект, без большого клинического испытания.
Начинает появляться информация о неэффективности противовирусных препаратов.
Противомалярийные подавляют репликацию коронавируса в пробирки, но в организме человека и животных такого эффекта нет.
Далее. Ясно, что пневмония при коронавирусной - это в большинстве случаев атипичная пневмония.
До сих пор нет данных, что же высевают? Американцы обнаружили легионеллу.
Пишут о 15% случаев, но т к ее обнаружить сложно (при посеве нужно умудриться убить другую микрофлору, не убив при этом легионеллу), то скорее всего, случаев легионеллеза гораздо больше.
Поэтому азитромицин отмечен, как предпочитаемый антибиотик в лечении covid-19, в т ч раннем на дому. Читаем про болезнь легионеров на сайтах ВОЗ и Википедии.
Симптоматика, разновидности течения, исходы =100% что имеем сейчас при корона. Но!
Легионелла в отличие от "тяжелого" коронавируса распространяется по воздуху на километры. И еще, некоторые биологические лаборатории работают с ней над биологическим оружием.
Вакцину от нее создать невозможно. Не поэтому ли нужны противочумные костюмы и дезинфекция улиц? ?
Кстати, санитайзеры, что действуют в отношении корона, действуют и в отношении легионеллы.
Американцы советуют делать посев на легионеллу всем пациентам с корона.
А переболеть придётся Всем !!!
